Como proceder a primeira etapa da Sistematização da Assistência de enfermagem histórico de enfermagem?

Preparamos este post completo e definitivo para você saber tudo sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem, também conhecida pela sigla SAE.

Sem tempo para ler? Confira acima esse mesmo conteúdo em áudio!

A SAE é fundamental para o trabalho do profissional enfermeiro! Ela possibilita prestar atendimento sistematizado, metódico e direto para as necessidades individuais de cada sujeito!

Quem nunca se perdeu na hora de executar a Sistematização da Assistência de Enfermagem com o paciente que levante a mão!

Os cuidados prestados por nós precisam ser sistematizados (organizados e metódicos) com o objetivo de serem precisos, eficazes e reprodutíveis por qualquer outro enfermeiro nos mais variados âmbitos da assistência.

Neste artigo, falamos a respeito dos fundamentos gerais da enfermagem no que diz respeito ao processo de enfermagem (ou seja, a execução da SAE na prática).

De modo geral, podemos definir inicialmente a SAE como sendo:

A sistematização da Assistência de Enfermagem é o método que o enfermeiro utiliza para cuidar dos seus pacientes, famílias ou comunidades!

Em termos gerais, o processo ou consulta de enfermagem se caracteriza pelo levantamento, planejamento e resolução dos problemas em saúde do paciente. No entanto, o primeiro passo é adotar uma teoria (significa um conjunto de regras ou leis aplicadas na enfermagem), que norteará todo o processo e guiará o enfermeiro ao atendimento com excelência.

As teorias de enfermagem são importantes porque ajudam o profissional a identificar a origem dos problemas e a como intervir sobres eles. A partir da adoção de uma teoria, inicia-se o processo de enfermagem.

Fases da Sistematização da Assistência de Enfermagem

Para sua correta realização, a Sistematização da Assistência de Enfermagem é dividida em várias fases ou momentos. Portanto, o objetivo dessas fases é coletar informações do paciente, analisar e implementar cuidados.

Os componentes da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) são:

• Histórico de Enfermagem (Dividido em duas etapas: Entrevista ou Anamnese e Exame Físico)
• Diagnóstico de Enfermagem
• Planejamento
• Implementação
• Evolução.

Vamos conhecer detalhadamente cada etapa a seguir:

1ª Etapa da Sistematização da Assistência de Enfermagem (Histórico)

A obtenção do histórico do paciente consiste na primeira etapa do processo, e visa obter o máximo de informações possíveis em duas fases: anamnese e exame físico.

A anamnese é uma entrevista com o paciente e/ou com a família com o objetivo de identificar os problemas e as necessidades em saúde. Essa entrevista não pode ser entendida como uma mera conversa entre enfermeiro e paciente, ela vai além disso, pois nela o profissional usará toda a sua competência para extrair tudo o que for necessário para prestar a assistência.

Nesta etapa, o enfermeiro poderá utilizar instrumentos ou questionários para nortear toda a conversa. Várias instituições de saúde já padronizam no próprio prontuário do paciente um espaço específico para inserção dessas informações.

Mantenha em mente que os dados que você inserir precisam estar corretos e legíveis para que outro profissional também possa ter acesso, e assim, dar continuidade aos cuidados nos próximos plantões.

Observe abaixo um exemplo de um roteiro para anamnese bem básico, com perguntas iniciais que devem ser dirigidas ao paciente.

Para dar início ao processo de enfermagem, vamos reunir os seguintes materiais necessários:

• esfigmomanômetro
• estetoscópio
• termômetro
• lanterna
• fita métrica
• otoscópio
• algodão
• abaixador de língua
• Demais materiais que julgar necessário.

Dicas Preciosas para Realizar uma Ótima Anamnese/Entrevista

Realizar uma ótima entrevista não é tarefa fácil. Por isso é importante estar atendo a algumas regrinhas podem ajudar você a realizar esta etapa facilmente. Confira:

• Mantenha uma ambiente silencioso e calmo (isso irá ajudar o paciente a relaxar e ficar mais confortável).
• Evite que membros da família estejam no momento da entrevista, a não ser que seja estritamente necessário.
• Selecione previamente todos os materiais que irá utilizar na Entrevista e deixe o ambiente previamente preparado.
• Utilize técnicas de comunicação para extrair do paciente todos os dados necessários para promover o cuidado dele (por exemplo: seja diretivo em suas perguntas, escute com atenção ao que o paciente diz, forneça orientações de saúde nos momentos adequados).

Exame Físico

Após a anamnese, inicia-se o exame físico. Nesta etapa, procede-se ao exame clínico minucioso de todo o corpo do paciente, por meio das seguintes estratégias:

Inspeção: trata-se de utilizar a visão para identificar qualquer alteração no corpo do paciente. Desse modo, você conseguirá identificar alterações na coloração da pele, edemas e demais anormalidades.

Dica: Lembre-se que a iluminação do ambiente é crucial para realizar uma boa inspeção!

Na inspeção também é possível identificar: alterações ósseas e musculares, problemas na marcha do paciente, cicatrizes, fístulas, feridas/lesões e movimento de respiração e inspiração do tórax.

Palpação: utiliza o tato para “palpar” áreas de interesse clínico, como o abdome, membros superiores ou inferiores, cabeça, etc. A partir da palpação, é possível identificar inúmeras doenças, desconfortos, dores, etc. Assim consegue-se identificar o tamanho de algum órgão, tônus muscular, espessura ou forma de tecidos e órgãos.

Na palpação, você utilizará pressões leves e profundas a depender da região que estiver analisando. Veja essas dicas para realizar uma palpação eficaz:

• Oriente o paciente quanto a possíveis desconfortos durante o exame. Deixe-o relaxado, uma vez que a contração da musculatura poderá atrapalhar a realização do exame.
• Para realizar uma palpação superficial, pressione cerca de 1 cm a 2 cm, cobrindo toda a área a ser examinada. Para a palpação profunda, pressione até 4 cm delicadamente.
• Particularmente no abdome, examine todos os quadrantes em busca de alterações.

Percussão: utiliza o som que se produz ao tocar ou bater em determinado tecido ou órgão. A depender do tipo de som que se é produzido, pode-se identificar inúmeras alterações patológicas. Esta técnica precisa ser realizada em ambiente que seja o mais silencioso possível.

A percussão permite obter dados de tecidos até uma profundidade de 5 cm!

Como realizar a percussão?

Utilize a ponta dos dedos para golpear superficialmente e rapidamente a superfície corporal. Você pode utilizar apenas os dedos diretamente sobre a pele do paciente (percussão direta) ou, com a outra mão, golpear as falanges que estarão sob a pele do paciente (percussão indireta).

A percussão direta é mais fácil de realizar, além de promover sons mais altos quando a técnica é bem executada.

Ausculta:  Para esta técnica, utiliza-se o estetoscópio para identificar sons de menor frequência. Pode-se utilizar esta técnica na ausculta de sons respiratórios, cardíacos e abdominais.

A ausculta compreende um exame essencial para o enfermeiro, pois possibilita ao mesmo planejar os cuidados de enfermagem que irá realizar junto ao paciente.

Para facilitar o processo de ausculta, veja abaixo os principais sons que podem ser ouvidos pelo estetoscópio durante o exame:

Ausculta de Sons Respiratórios

Os sons pulmonares são produzidos devido a passagem do ar pelas estruturas que formam os sistemas respiratórios inferiores. Eles são classificados, quando de ordem fisiológica em:

Som respiratório normal: característico das atividades de inspiração e expiração, ou seja, é um som limpo, sem ruídos. Observe que o ar passa livremente pelos brônquios.

*Observação: Recomendamos utilizar fones de ouvido para obter uma melhor percepção do som produzido.

Murmúrio Vesicular: o som é suave, de caráter fisiológico, é auscultado durante a inspiração.

Ruídos respiratórios brônquios: são muito intensos e com timbre bem agudo.

Ruídos respiratórios broncovesiculares: são ruídos produzidos na expiração e inspiração.

Todos os sons que você ouviu acima são fisiológicos, ou seja, podem ser encontrados em indivíduos absolutamente saudáveis.

Dentre os sons de origem patológica (que podem indicar algum tipo de doença ou distúrbio), destacam-se:

Sibilos: sua origem esta relacionada as vibrações das paredes bronquiolares e seu choque com o conteúdo gasoso do pulmão. São indicativos de asma e bronquite.

Roncos: são sons mais graves, característicos de inúmeras patologias que acometem os pulmões. São audíveis em toda a região do tórax.

Crepitantes: ocorrem unicamente no final da inspiração, e se sobrepõe aos sons respiratórios normais.

2ª Etapa da Sistematização da Assistência de Enfermagem (Diagnóstico)

Após coletar os dados com o paciente por meio da entrevista e do exame físico, é necessário que o profissional leia as informações que registrou atentamente, bem como, observe cada detalhe para posterior elaboração dos diagnósticos de enfermagem.

Elaborar Diagnóstico de Enfermagem Precisos

A partir da etapa anterior, o enfermeiro pode elaborar os diagnósticos de enfermagem.

Para isso, ele pode contar com os diagnósticos propostos pelo livro NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), ou caso não identifique nenhum diagnóstico listado na taxonomia NANDA, poderá elaborar seu próprio diagnóstico.

O que é um Diagnóstico de Enfermagem?

São julgamentos clínicos sobre respostas e experiências aos problemas de saúde ou processos de vida.

Fonte: Site da NANDA Internacional

Geralmente, os diagnósticos de enfermagem são escritos da seguinte forma:

Risco de sangramento relacionado à ferida cirúrgica.

Risco de sangramento: diagnóstico encontrado na taxonomia NANDA.

Relacionado: palavra de ligação.

Ferida cirúrgica: estado do paciente que você identificou por meio da primeira etapa da Sistematização da Assistência de Enfermagem.

Deambulação prejudicada relacionada à dor pós-operatória em membros inferiores.

Deambulação prejudicada: diagnóstico encontrado na taxonomia NANDA.

Relacionada: palavra de ligação.

Dor Pós-Operatória em Membros Inferiores: quadro clínico apresentado pelo paciente ao ser questionado durante a entrevista.

Para elaborar diagnósticos de enfermagem precisos, existem alguns segredinhos:

• Se familiarize com a taxonomia da NANDA;
• Realize a primeira etapa da Sistematização da Assistência de Enfermagem (Entrevista e Exame Físico) sempre de maneira completa e detalhada.
• Treine previamente, elaborando diagnósticos para casos clínicos fictícios.

Com treinamento adequado, elaborar diagnósticos passa a ser uma etapa da SAE muito tranquila!

3ª Etapa da Sistematização da Assistência de Enfermagem (Planejamento)

Na terceira etapa, realiza-se o planejamento das ações a serem desenvolvidas com base nos diagnósticos de enfermagem.

Nesta etapa o enfermeiro precisará listar os diagnósticos que são mais importantes para o paciente, definindo metas de curto, médio e longo prazo. As metas precisam ser alcançáveis, plausíveis e adequadas para cada paciente de acordo com suas necessidades de saúde.

Desse modo, vamos tomar como exemplos os dois diagnósticos que discutimos no tópico anterior. “Risco de sangramento relacionado a ferida cirúrgica” e “Deambulação prejudicada relacionada à dor pós-operatória em membros inferiores.”

Para o primeiro diagnóstico teríamos como metas:

Curto prazo: o paciente não apresentará sangramento no local da lesão nas próximas 24 horas.

Médio prazo: não haverá sangramento no local da lesão nas próximas 48 horas.

Longo prazo: Ausência de sangramento e presença de sinais que indiquem o fechamento da lesão.

Para o segundo diagnóstico, teríamos o seguinte planejamento:

Curto prazo: o paciente deambulará por dois metros e terá redução significativa da dor nas próximas 24 horas.

Médio prazo: o paciente conseguirá deambular por mais de quatro metros com presença mínima de dor nas próximas 72 horas.

Longo prazo: o paciente conseguirá deambular normalmente, sem presença de dor.

4ª Etapa da Sistematização da Assistência de Enfermagem (Implementação ou Prescrição)

Trata-se, basicamente, de descrever quais ações serão executadas junto ao paciente.

Por exemplo: Promover mudança de decúbito do paciente, para posição supina, às 14:00 horas do dia 17 (quinta-feira).

Você pode perceber que geralmente as prescrições iniciam-se com verbos que denotam ações executáveis, por exemplo: fazer, realizar, medir, aferir, aplicar, orientar, etc.

Vejamos um exemplo ainda mais prático, vamos pegar o diagnóstico que elaboramos anteriormente: “Risco de sangramento relacionado a ferida cirúrgica”. As prescrições de enfermagem seriam:

• Realizar curativo na área da lesão a cada 24 horas com medicamento prescrito.
• Avaliar a lesão quanto a sinais de infecção a cada 12 horas.
• Promover ambiente confortável e tranquilo.
• Avaliar a evolução da lesão a cada início de plantão.

Observe que as prescrições sempre possuem o que é necessário realizar e de quanto em quanto tempo tais tarefas precisam ser feitas.

5ª Etapa da Sistematização da Assistência de Enfermagem (Evolução)

A evolução é uma etapa contínua, ou seja, a todo momento durante o atendimento, o enfermeiro estará realizando-a.

Portanto, isso significa que o enfermeiro precisa estar constantemente avaliando o paciente e registrando suas respostas em relação ao plano de cuidados estabelecidos.

É com base na avaliação que se verifica a necessidade de novos diagnósticos, novas prescrições, novos exames físicos, etc.

A evolução de enfermagem deve ser registrada em prontuário do paciente de modo claro e conciso, ou seja, deve conter todas as informações essenciais dos cuidados que foram prestados ao paciente. A partir dela, podem ser elaboradas novas prescrições de cuidados ou pode ser necessário reavaliar novamente o paciente.

Por exemplo: foi prescrito ao paciente João a necessidade de troca de curativo de ferida cirúrgica a cada seis horas. Porém, a troca do curativo representa grande transtorno ao paciente, uma vez que ele relata dor intensa durante as trocas. Foi determinado, a partir da presente situação, novas prescrições:

Encaminhar paciente ao médico para avaliar necessidade de utilização de medicamentos que possam aliviar a dor.
Realizar curativo a cada doze horas, caso não haja sinais flogísticos.

Importante: não confundir relatório de enfermagem com evolução de enfermagem!

Diferenças Entre Evolução e Relatório de Enfermagem

Relatório é a descrição sumária dos cuidados de enfermagem que foram prestados ao paciente juntamente observações para os próximos plantonistas.
Em contrapartida, a evolução de enfermagem é de competência exclusiva do enfermeiro e deve conter as informações relativas às respostas do paciente aos cuidados que lhe foram prescritos. 

Confira abaixo na tabela as diferenças entre Anotação e Evolução de enfermagem:

Infográfico 1: Etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem

Por vezes, ficamos confusos sobre qual etapa executar primeiro. Para resolver essa questão, preparamos um infográfico para que você possa visualizar todas as etapas e suas características!

Infográfico 2: Porque a SAE é Importante?

Apresentamos três motivos excepcionais para os enfermeiros adotarem essa metodologia no seu dia-a-dia, veja!

Concluindo

Conforme vimos anteriormente, as etapas da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) são contínuas e auxiliam o enfermeiro a prestar um cuidado mais diretivo, sistematizado e metódico, consequentemente, de maior qualidade.

Portanto, se o local onde você trabalha ainda não promove a SAE como requisito básico para a prestação de cuidados, informe ao COREN da sua região para as devidas providências. Além disso, você tem total autonomia para implementar o processo em sua rotina diária de serviços.

Você utiliza a SAE em seu ambiente de trabalho? Conte para nós a sua experiência!

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Quais as etapas da SAE e qual a sequência para realizar o histórico de enfermagem?

Qual é a primeira etapa da SAE?

Qual a sequência para realizar o histórico de enfermagem?

Qual é a primeira etapa do processo de enfermagem?