A sepse é a mais frequente infecção hospitalar em uma UTI neonatal e sua incidência vem aumentando em decorrência da maior sobrevida dos recém nascidos de muito baixo peso. Os cateteres venosos centrais e cateteres umbilicais são os principais fatores de risco para esta complicação, que contribui significativamente com a morbidade, custos e prolongamento da hospitalização. Para avaliar os principais fatores de risco para infecção da corrente sangüínea associada a cateter vascular, a equipe do Dr. Mahieu realizou um estudo prospectivo na UTI neonatal do Hospital Universitário de Antuérpia, Bélgica, envolvendo todos os recém nascidos que tiveram, entre 01/11/93 e 31/10/95, pelo menos um cateter venoso central, incluindo cateter umbilical (arterial ou venoso) e cateter não umbilical (subclávia e periférico/PICC). Show
Nessa unidade existe um protocolo de cuidados envolvendo esses cateteres. Eles são inseridos com técnica asséptica, que envolve limpeza das unhas com escova, fricção durante dois minutos de clorexidina degermante a 4,0% nas mãos e braços do profissional que fará inserção, uso de luvas estéreis, campos, aventais e máscara facial. É recomendada antissepsia da pele do paciente com clorexidina alcoólica a 2,0%. A ponta de inserção dos cateteres vasculares centrais não umbilicais é coberta com gaze estéril, fixada com curativo adesivo transparente (“Tegaderm“), que só é removido quando o paciente apresenta suspeita clínica de infecção relacionada ao acesso. Não é recomendado o emprego de antimicrobianos tópicos na inserção. O sítio de inserção dos cateteres umbilicais é deixado descoberto, sendo realizada limpeza e anti-sepsia três vezes ao dia com clorexidina alcoólica a 2,0%, sendo posteriormente aplicado um creme antibiótico a base de virginamicina a 1,5% e sulfato de neomicina a 0,5% (“Spitalen“). As torneirinhas são trocadas a cada 48 horas, exceto quando está sendo administrado NPP, passando a cada 24 horas. As torneirinhas e o conector (canhão ou “hub“) são desinfetados antes e depois de cada uso com clorexidina alcoólica a 2,0% e depois protegidas com gaze estéril. É vetada a administração de sangue ou derivados, pelos cateteres vasculares centrais. No estudo prospectivo, as seguintes informações foram coletadas na inserção do cateter: data; sítio de inserção (artéria umbilical, veia umbilical, veia periférica da fossa antecubital, safena ou subclávia); local do procedimento (centro cirúrgico, UTI, outro hospital); quem realizou o procedimento e seu cargo; uso de antibiótico; peso ao nascer e dias de vida do neonato. No acompanhamento foram coletados os seguintes dados: necessidade de reposicionamento; uso de esteróides; duração da nutrição parenteral prolongada; colonização do conector (“hub” ou canhão) ou sítio de inserção do cateter. Para o diagnóstico de infecção hospitalar, foram empregados os critérios diagnósticos desenvolvidos pelo CDC e nos casos de infecção, apenas os fatores que precederam a data do episódio foram considerados. Um esfregaço era realizado do sítio de inserção e do conector na suspeita de sepse ou remoção do cateter. Após a desconexão, outro esfregaço era realizado para colher material da superfície interna do cateter, próxima ao conector. O material era semeado em Agar sangue de cavalo a 5,0% a 37 graus por 48 horas e era considerado positivo quando havia crescimento microbiano em pelo menos dois dos quatro quadrantes da placa. Sempre que possível, as hemoculturas eram pareadas, uma amostra colhida pelo cateter e outra por veia periférica, sendo considerado positivo quando o mesmo microrganismo era isolado nos dois materiais. Foram acompanhados 862 cateterizações, com um total de 8.028 cateteres/dia, em 441 neonatos. Quanto ao acesso, 68% foi umbilical e 32% não. No primeiro grupo houve destaque para a veia umbilical e no segundo ao emprego de cateter central inserido perifericamente (PICC). A grande maioria foi inserida na própria UTI (94,9%), sendo apenas 1,2% introduzido em centro cirúrgico. A duração média da cateterização foi 9,3 dias, diferindo significativamente se era umbilical (6,4 dias) ou não umbilical (15,7 dias). A nutrição parenteral foi usada em 43% dos casos, durando em média 11,3 dias, e correlacionou-se positivamente com a duração da cateterização. 21% dos cateteres tiveram que ser reposicionados, 34% dos pacientes utilizavam ventilação mecânica que durou 5,6 dias em média e apenas 45 dos neonatos recebiam esteróides. Antibióticos estavam sendo prescritos para 33,8% dos casos, principalmente ampicilina e netilmicina para as infecções de início precoce e vancomicina e cefotaxima para as de início tardio, sempre de acordo com a padronização da unidade. A incidência de infecção foi 4,1% por cateter e a densidade de incidência 4,4/1.000 cateteres dia. A incidência foi significativamente menor nos cateteres umbilicais 2,5% que nos cateteres não umbilicais 7,4%. Não houve diferença significativa ao se comparar veia (2,6%) ou artéria umbilical (2,5%); e PICC (7,2%) ou cateter inserido na subclávia (8,1%). Estes dados podem ter sido influenciados pela duração da cateterização, pois esta aparente diferença de risco deixa de existir quando avaliamos a densidade de incidência que foi 4,4/1000 cateter/dia para o cateter arterial umbilical; 3,8/1000 cateter/dia para o cateter venoso umbilical; 4,7/1000 cateter/dia para o PICC e 4,3/1000 cateter/dia para o cateter inserido em subclávia. Os estafilococos coagulase negativo representaram 69% dos microrganismos isolados nestas infecções, destacando: S. epidermidis (18); S. hominis (3); S. warneri (2) e S. capitis (1). Os bacilos Gram negativos representaram 14%, com destaque para a Serratia marcescens; o S. aureus foi isolado em menos que 5% dos casos. Não foi encontrado nenhum fungo nestes casos. Foram fatores de risco significativos para a infecção sistêmica associada ao cateter vascular de acordo com a análise univariada: duração da cateterização acima de oito dias; colonização do sítio de inserção do cateter; colonização do cateter; inserção na UTI; neonatos com peso ao nascer inferior a 1000g; neonatos acima de sete dias de vida no momento da inserção do cateter e utilização de NPP. Pela regressão logística multivariada, mantiveram-se significantes os seguintes fatores independentes de risco: colonização do canhão; colonização do sítio de inserção; peso ao nascer menor de 1000g; neonatos acima de sete dias de vida no momento da inserção do cateter; utilização de NPP e colonização concomitante do canhão e do sítio de inserção. Segundo os autores, a predisposição do recém-nascido de muito baixo peso (menor que 1000g) para as infecções relacionadas ao acesso vascular pode ser devida a longa exposição a NPP, incluindo emulsões lipídicas; gravidade clínica levando ao aumento da manipulação do cateter e a imaturidade do sistema imunológico. Fatores tradicionalmente levantados em outros estudos não foram confirmados, como a utilização de antibióticos e a duração da cateterização, como fatores independentes de risco. Também não foi confirmado o menor risco infeccioso associado ao PICCC. Por outro lado, este estudo reforça a importância da colonização do canhão e do sítio de inserção como fatores de risco. Apenas recentemente dois estudos enfatizaram a importância da colonização do canhão nestas infecções, sendo que um deles empregou técnica de biologia molecular para genotipar as cepas isoladas originalmente na “torneirinha” e posteriormente no cateter. Além disso, este foi o primeiro estudo que sugere que a hospitalização prévia a inserção do cateter aumenta o risco das complicações infecciosas. Fonte: Mahieu LM, De Muynck AO, Leven MM, De Dooy JJ, Goossens HJ, Van Reempts PJ. Risk factors for central vascular catheter-associated bloodstream infections among patients in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect 2001; 48:108-116. Resumido por: Antonio Tadeu Fernandes. Quais são as causas que podem acarretar infecções relacionadas ao cateter?A infecção relacionada ao cateter é um exemplo desta realidade. Ela ocorre quando há invasão da corrente sangüínea por um germe através da colonização do cateter venoso.
Quais as principais fontes de contaminação do cateter venoso central?A principal fonte de contaminação nos cateteres de curta duração (que permanecem até 10 dias) é a microbiota cutânea do paciente, que se move por capilaridade através da superfície externa do cateter.
Quais são os fatores predisponentes a infecção de corrente sanguínea associada ao cateter venoso profundo?Foram fatores de risco significativos para a infecção sistêmica associada ao cateter vascular de acordo com a análise univariada: duração da cateterização acima de oito dias; colonização do sítio de inserção do cateter; colonização do cateter; inserção na UTI; neonatos com peso ao nascer inferior a 1000g; neonatos ...
Quais as possíveis complicações relacionadas a cateter venoso central?As complicações relacionadas à cateterização venosa central incluem punção de artéria carótida, pneumotórax, hemotórax, tamponamento cardíaco, infecções, embolia e hidrotórax.
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