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Este item está licenciado sob uma Licença Creative Commons  INTRODUÇÃO O cateter venoso periférico (CVP) é um recurso terapêutico amplamente utilizado no ambiente hospitalar para a realização de terapia intravenosa (TIV). Mais de 70% dos pacientes internados em instituições hospitalares necessitam de CVP, o que o torna um dos procedimentos mais comumente realizados nessas instituições.1 É indicado para administração de fármacos, fluidos, transfusão de hemoderivados e nas emergências, quando o rápido acesso à corrente sanguínea se faz necessário.2 Embora a implantação do CVP seja amplamente difundida, falhas técnicas no procedimento são executadas com frequência e incorporadas à prática sem discussão dos riscos a que se expõem os pacientes.3 Na maior parte das vezes, a utilização de CVP contribui para a melhora do paciente, mas, se não utilizado de forma correta, pode levar a complicações, sendo as mais frequentes flebites, infiltração, hematoma, trombose e tromboflebite.4 Tais complicações podem ser consideradas falhas decorrentes da assistência à saúde, geram danos aos pacientes e se definem como evento adverso (EA).5 Os EAs levam ao aumento dos gastos sanitários, prolongamento das internações e desconforto significativo para o paciente durante o tratamento.6 Na assistência a pacientes que possuem CVP, a Enfermagem exerce papel fundamental, pois são, quase sempre, os profissionais responsáveis pela inserção, manutenção e implementação de medidas de prevenção e controle de infecções e outros EAs.3 Uma das formas de prevenir esses eventos está na seleção de cateteres de calibre apropriado, na escolha do local, na técnica de inserção estéril e na administração de líquidos e fármacos em quantidades e concentrações adequadas.2,6 Soma-se a tais iniciativas a necessidade de manter a equipe de Enfermagem treinada e com avaliações frequentes, visando identificar as fragilidades no desempenho da técnica de inserção e manutenção. Entre as estratégias utilizadas para garantir assistência de qualidade aos pacientes com CVP, existe disponível na instituição estudada o Manual de Instruções Técnicas de Trabalho, no qual estão definidos os cuidados que levam à prevenção dos EAs associados aos CVPs.7 Embora várias atividades previstas nesse documento já estejam implementadas, observa-se a necessidade de acompanhamento sistemático dos cuidados de manutenção dos CVPs, com a finalidade de detectar quais necessitam de reforço. Nesse sentido, a utilização de indicadores é uma estratégia que permite tal acompanhamento. Os indicadores de qualidade são definidos como recursos utilizados para avaliar práticas assistenciais, processos e serviços, visando identificar se os resultados são desejáveis ou indesejáveis.8 Diante disso, torna-se relevante o desenvolvimento deste estudo, que propõe analisar os cuidados de manutenção de cateteres venosos periféricos por meio de indicadores. Este estudo poderá contribuir para o reconhecimento das fragilidades relacionadas a esses cuidados, possibilitando o incremento de atividades educativas. MÉTODO Trata-se de estudo observacional prospectivo, com abordagem quantitativa, realizado em duas unidades de clínica médica destinadas a pacientes adultos de um hospital universitário, geral e público, na cidade de Belo Horizonte-MG. A população do estudo foi constituída por todos os pacientes internados no período da coleta de dados e que atendiam aos seguintes critérios de inclusão: ambos os sexos, maiores de 18 anos, portavam cateter curto de punção periférica, cuja punção foi realizada nas unidades estudadas, estavam em condições de assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ou possuíam responsável para fazê-lo, após a concordância em participar da pesquisa. Foram excluídos os pacientes que não atendiam a tais critérios. Um instrumento foi elaborado para a coleta de dados e denominado "Checklist de Manutenção do Cateter Venoso Periférico", compondo-se de indicadores processuais relacionados aos cuidados com CVP. Para validação do checklist,ele foi aplicado em pacientes que preenchiam os critérios de inclusão, mas que não fizeram parte da amostra final. As modificações necessárias foram realizadas e o instrumento foi apresentado ao Grupo de Cateter da instituição que o aprovou. O verso do instrumento possuía instruções de preenchimento com as orientações necessárias sobre cada item. Estas contribuíram para que a aplicação do checklist ocorresse de forma mais homogênea. A coleta de dados foi realizada por duas das pesquisadoras, previamente treinadas. Deu-se mediante observação direta do paciente e consulta ao prontuário, quando o checklist foi preenchido de acordo com cada indicador proposto. A coleta foi feita no período de janeiro a março de 2018, uma vez a cada 24 horas, nos dias úteis. O checklist registrava dados sociodemográficos e clínicos do paciente, dados relacionados à punção e indicadores relativos a cuidados de manutenção dos CVPs. Os seguintes indicadores foram avaliados:
A conformidade de cada item foi avaliada, e aqueles que possuíam vários componentes foram considerados "conforme" quando todos os componentes também assim se encontravam. Com o propósito de classificar a qualidade alcançada por cada indicador, utilizou-se a metodologia sugerida por Carter*, 1982, adotada em outros estudos que avaliaram a qualidade da assistência por meio de indicadores.9-10 Assim, a qualidade da assistência (QA) foi categorizada de acordo com o índice de positividade (IP), em que positividade representava conformidade. Para ser classificado com "assistência desejável", o IP deveria alcançar 100% de positividade; para "assistência adequada", de 90 a 99%; "assistência segura", de 80 a 89%; "assistência limítrofe", de 71 a 79% e "assistência sofrível", até 70% de positividade. Os dados foram organizados e analisados em planilhas eletrônicas no programa Microsoft Office Excel 2007®. Para a caracterização da população, foram calculadas as frequências absolutas e relativas das variáveis demográficas e clínicas. As conformidades e não conformidades das práticas avaliadas foram apresentadas em números absolutos e em distribuição percentual. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais e aprovado sob o Protocolo n° 068/2017. Todos os participantes do estudo ou seu responsável assinaram o TCLE, de acordo com a Resolução nº 466/12. RESULTADOS No período do estudo, 231 pacientes foram hospitalizados nas unidades referidas, sendo que 189 portaram pelo menos um CVP durante a coleta de dados. Desse total, 85 foram excluídos, porque não atendiam aos critérios de inclusão. Assim, 104 pacientes fizeram parte do estudo. Como houve pacientes com mais de um CVP, foram avaliados 354 dispositivos. Foram feitas 642 aplicações do checklist, com o total de 11.365 observações, levando em conta a soma de indicadores e seus componentes. Do total de pacientes, 53 (51,0%) pertenciam ao sexo feminino e 51 (49,0%) ao sexo masculino. Em relação à faixa etária, 47 (45,2%) tinham idade igual ou maior de 60 anos; 43 (41,3%), de 30 a 59 anos; e 14 (13,5%), de 18 a 29 anos. Em relação à doença de base dos pacientes, houve predomínio de doenças do sistema cardiovascular, que correspondeu a 35 (33,6%) dos casos, seguido por doenças do sistema digestório com 15 (14,4%), respiratório com 14 (13,5%), circulatório com 13 (12,5%), imunológico com 12 (11,5%), urinário com seis (5,8%), neurológico com três (2,9%) e em seis (5,8%) casos foram outros sistemas acometidos. O tempo de permanência dos CVPs avaliados foi: 165 (46,6%) dispositivos permaneceram um a dois dias, 173 (48,9%) três a quatro dias e 16 (4,5%) em período maior que quatro dias. Na avaliação do indicador "cuidados com curativos e linhas", foram efetuadas 5.908 observações. No componente "condições do curativo adequadas", a conformidade total foi avaliada por meio dos itens curativo estéril, com sítio de inserção visível, limpo, bem estabilizado, com data da punção e nome do profissional responsável. Foram avaliados 640 curativos, sendo que 96 (15,0%) encontravam-se conformes e 544 (85,0%) não conformes. Os mais altos índices de não conformidade foram referentes aos componentes "nome do profissional responsável", verificado em 423 (66.1%) das avaliações, seguido por "sítio de inserção visível" em 351 (54,8%) das avaliações feitas (Tabela 1). Tabela 1 Índices de conformidade do indicador "Cuidados com curativos e linhas" e seus componentes. Belo Horizonte, 2018
Fonte: dados da pesquisa. O componente "período de troca do CVP dentro do prazo de validade" apresentou 634 (98,8%) observações conformes e oito (1,2%) não conformes. O componente "equipo rotulado com data" teve o total de 393 avaliações, revelando 295 (75,1%) conformes e 98 (24,9%) não conformes. Referente ao componente "período de troca do equipo dentro do prazo de validade", das 393 observações, 294 (74,8%) eram conformes e 99 (25,2%) não conformes (Tabela 1). Ocorreram 626 observações referentes ao indicador "manuseio dos dispositivos instalados". O componente "higienização das mãos antes e depois de manusear as linhas de infusão" teve 38 observações, apresentando-se não conforme em 30 (78,9%) e conforme em oito (21,1%). Para o componente "uso de luvas de procedimento para administração de medicamentos", foram realizadas 42 observações, com 22 (52,4%) não conformidades e 20 (47,6%) conformidades. No componente "realiza desinfecção das conexões antes de manipulá-las", foram observadas 35 (89,7%) não conformidades e quatro (10,3%) conformidades. Já as 507 observações referentes ao componente "protege o local para o banho" evidenciaram 434 (85,6%) conformidades (Tabela 2). Tabela 2 Índices de conformidade do indicador "manuseio dos dispositivos instalados" e seus componentes. Belo Horizonte, 2018
Fonte: dados da pesquisa. O indicador "registros adequados" teve o total de 4.831 observações, quando somados todos os seus componentes. Foram avaliados 604 registros em prontuários, evidenciando 603 (99,8%) não conformes. Para o componente "pelo menos um registro por turno informando a existência do CVP", 550 (91,1%) apresentaram conformes. No componente "local da punção", das 604 observações, 598 (99,0%) estavam não conformes e seis (1,0%) conformes. E no componente "se está salinizado ou infundindo medicação", houve 517 (85,6%) conformidades e 87 (14,4%) não conformidades (Tabela 3). Tabela 3 Índices de conformidade do indicador "registros adequados" e seus componentes. Belo Horizonte, 2018
Fonte: dados da pesquisa. De 550 observações a respeito do componente "presença ou não de sinais flogísticos", 527 (95,8%) foram não conformes e 23 (4,2%) conformes. O componente "data da punção do CVP" apresentou 496 (82,1%) conformes e 108 (17,9%) não conformes. No componente "assinatura do profissional que efetuou o registro", 549 (90,9%) estavam conformes e 55 (9,1%) não conformes. Já o componente "carimbo do profissional que efetuou o registro" obteve conformidade em 552 (91,4%) observações e não conformidade em 52 (8,6%). Nos registros que informavam a realização da punção, foi avaliado o componente "tipo de cateter venoso periférico utilizado" e os resultados foram 20 (37,7%) com conformidade e 33 (62,3%) com não conformidade (Tabela 3). O instrumento ainda possibilitava a verificação do motivo que levou à retirada do dispositivo. Foi identificado que 74 (20,9%) foram pela existência de sinais flogísticos, 72 (20,3%) devido ao prazo de validade do CVP, 34 (9,6%) devido ao término de terapia endovenosa, 30 (8,5%) pela alta hospitalar, 28 (7,9%) relacionados a problemas no dispositivo, 17 (4,8%) referentes à suspeita de infiltração, 17 (4,8%) por retirada acidental, oito (2,3%) devido ao óbito do paciente, oito (2,3%) por alta da unidade, cinco (1,4%) foram por suspeita de flebite e em 61 (17,2%) não foi possível identificar o motivo da retirada. Com base nos critérios de classificação da QA de Enfermagem, o componente "período de troca do CVP dentro do prazo de validade" teve índice de positividade de 98,8%, que corresponde a uma assistência adequada. O componente "protege o local para o banho" apresentou índice de positividade de 85,6%, que corresponde a uma assistência segura. Os componentes "equipo rotulado com data" e "período de troca do equipo dentro do prazo de validade" obtiveram classificação de uma assistência limítrofe. Os demais componentes alcançaram a classificação de uma assistência sofrível (Tabela 4). Tabela 4 Qualidade da assistência caracterizada por componentes e indicador avaliados, segundo índice de positividade. Belo Horizonte, 2018
Fonte: dados da pesquisa. DISCUSSÃO Os serviços de saúde estão cada vez mais empenhados em atingir um nível elevado de qualidade em saúde e, para tanto, é necessário utilizar ferramentas que possibilitem mensurar essa qualidade, sendo os indicadores uma das mais utilizadas. O uso constante de indicadores permite melhorar a qualidade da assistência, identificando as atividades que precisam de mais atenção, monitorando e avaliando a qualidade dos cuidados que estão sendo prestados.11 O estudo revelou que quase a metade dos pacientes permaneceu com o dispositivo de um a dois dias, ou seja, menos tempo que o recomendado. Os CVPs q ue permaneceram por mais de quatro dias tiveram como motivo a dificuldade de se puncionar um novo dispositivo, devido às condições clínicas dos pacientes ou por não monitorarem corretamente o prazo de validade do CVP. O tempo de permanência do CVP preconizado na literatura é de 96 horas, porém, se identificada suspeita de contaminação, de algum tipo de complicação ou mau funcionamento do dispositivo, este deverá ser removido. Caso seja preciso estender a troca do cateter, por motivos clínicos, as boas práticas com cateteres deverão ser seguidas rigorosamente.12 Ao examinar os dados referentes ao indicador "cuidados com curativos e linhas", o componente "condições do curativo adequadas" mostrou alta taxa de não conformidade, obtendo índice de qualidade da assistência sofrível. Entre os itens avaliados, a ausência de nome do profissional responsável pela punção e sítio de inserção não visível foi a que mais se destacou como não conforme. A utilização de curativo estéril, apesar de ter sido identificada com mais frequência, era, em algumas situações, acompanhada de fita microporosa não estéril nas bordas para auxiliar na estabilização, sendo observado que, em aproximadamente metade dos dispositivos avaliados, não era possível visualizar o sítio de inserção. A não utilização do curativo transparente ou a oclusão deste, impossibilitando a visibilização do sítio de inserção, pode corroborar a identificação tardia dos sinais de alerta e, por conseguinte, gerar sérios danos ao paciente. De acordo com a ANVISA12, o curativo deve ser feito com cobertura transparente semipermeável estéril e avaliado no mínimo uma vez por turno. Estudo retrospectivo, realizado por meio de análise de prontuários e relatórios relacionados à manipulação dos cateteres venosos centrais observou que o filme transparente estéril possui mais adaptabilidade aos contornos do corpo, facilita a visibilização do sítio de inserção e auxilia como barreira à contaminação.13 Neste estudo, as avaliações dos componentes "equipo rotulado com data" e "período de troca do equipo dentro do prazo de validade" corresponderam a índices de uma assistência limítrofe. A manipulação dos equipos instalados, principalmente quando há a conexão ou desconexão das linhas de infusão, aumenta os riscos de contaminação do sistema. Assim, essa manipulação deve ser o mais segura possível, sendo as datas necessárias para se proceder à troca conforme recomendado. Os cuidados de Enfermagem com o equipo referem-se à sua identificação e troca de acordo com o tipo e finalidade, visando à prevenção de infecções e consequentes danos ao paciente.14 A ANVISA12 recomenda que os equipos de infusão contínua devem ser trocados até 96 horas e os de infusão intermitente a cada 24 horas. Considerando o indicador "manuseio dos dispositivos instalados", observou-se no componente "higienização das mãos antes e depois de manusear as linhas de infusão" alta taxa de não conformidade, sendo que tal resultado representa assistência sofrível. Mesmo a instituição fornecendo a estrutura física e materiais adequados para a realização dessa prática, detectou-se o seu não hábito na rotina dos profissionais. A higienização das mãos (HM) é reconhecida como uma das principais práticas de prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência em saúde (IRAS). É um método que tem baixo custo e propicia grande benefício, reduzindo a transmissão de microrganismos entre pacientes. Ainda que as evidências assegurem a eficácia da higienização das mãos ante a diminuição das taxas de infecção, a adesão dos profissionais continua baixa, como mostrado neste estudo.15,16 O componente "uso de luvas de procedimento para administração de medicamentos" apresentou assistência também considerada sofrível. O uso de luvas é um recurso de proteção individual, que garante a segurança do profissional contra a exposição a materiais contaminados, tecido, sangue ou fluidos corporais e, consequentemente, previne a infecção cruzada. As luvas são recomendadas para procedimentos assistenciais invasivos ou não, mas que envolvem risco biológico, tais como punção venosa, administração de medicações, curativos, cateterismos, entre outros procedimentos.17 O componente "realiza desinfecção das conexões antes de manipulá-las" obteve elevado índice de não conformidade. A ação de desinfecção com soluções alcoólicas dos hubs e conectores do CVP reduz a contaminação intraluminal, porém foi raramente registrado na coleta de dados. Tal resultado corrobora estudo realizado em duas unidades de terapia intensiva destinadas a pacientes adultos, que constatou que, das 223 oportunidades de avaliação dessas práticas, apenas 17,5% dos profissionais de Enfermagem realizaram a desinfecção de hubs e conectores com clorexidina alcoólica.18 Outra pesquisa ainda mostra que, de 131 profissionais, 55,0% relataram realizar a prática de desinfecção do hub antes de administrar medicamentos em CVC, porém os demais 53,3% informaram que não realizavam devido à falta de tempo e por não conhecerem o tempo ideal para realizá-la.19 É preconizada a desinfecção dos conectores utilizando solução antisséptica à base de álcool antes de cada manipulação, aplicando movimentos de forma a gerar fricção mecânica, de cinco a 15 segundos, com o intuito de prevenir a contaminação intraluminal e a consequente infecção relacionada ao cateter.12 Essa também é uma prática difícil de ser acompanhada, pois é necessária a presença no momento da manipulação; assim, sua incorporação pela equipe também ficará relacionada à compreensão de sua importância. No presente estudo, o componente "protege o local para banho" apresentou alta conformidade, correspondendo a uma assistência segura. Sua avaliação foi feita principalmente questionando ao paciente se o cuidado era realizado. Houve pacientes que relataram terem sido orientados por profissionais quanto à não necessidade de cobrir o local do acesso venoso para o banho, por se tratar de cobertura impermeável. Apesar de o curativo ser composto de filme de poliuretano, não possibilita a vedação e proteção completa do sítio de inserção caso entre em contato com água. Recomenda-se proteger o CVP e conexões com plástico ou outro material impermeável durante o banho, dificultando a introdução de microrganismos no local de inserção.12,20 O indicador "registros adeq uados" teve apenas uma anotação considerada conforme. O alto valor de não conformidade reflete a fragilidade dos dados obtidos na consulta ao prontuário. Constataram-se poucas observações sobre as condições dos cateteres, principalmente sua localização exata, especificando apenas membro superior esquerdo ou direito. A especificação do local exato da punção não parece ser uma prática dos profissionais, mas se faz importante por auxiliar na identificação de uma área comprometida e que deverá ser evitada em uma próxima punção. Nos registros também foi observada a ausência de datas de punção do CVP, assim como registros de datas que não condiziam com a realidade, pois ocorriam divergências entre a data registrada no prontuário e a data presente no curativo do CVP. A avaliação do cateter quanto aos sinais flogísticos, que deve ser feita por turno, foi pouco registrada.12 Os registros de Enfermagem são constituídos por informações pertinentes do paciente e cuidados prestados, possuindo por finalidade estabelecer uma comunicação entre a equipe de Enfermagem e as diversas áreas da saúde envolvidas na continuidade da assistência, além de se destinarem a pesquisas, auditorias, processos jurídicos, planejamento e outros.21,22 Estudo realizado por Setz e D'Innocenzo observou que apenas 8,7% das anotações foram consideradas boas, 64,6%, regulares e 26,7%, ruins.23 Embora não tenham utilizado os mesmos critérios de avaliação deste presente estudo, os dados também revelaram a maior incidência de registros incompletos. Entre os motivos de retirada do CVP, o mais frequente foram os sinais flogísticos. Em casos em que se identifica o aparecimento de sinais flogísticos, é indicada a remoção do cateter, uma vez que a inflamação pode favorecer o desenvolvimento de uma infecção.12,20 CONSIDERAÇÕES FINAIS De acordo com os resultados encontrados, podemos perceber que o cuidado de Enfermagem relacionado à manutenção do CVP é ainda um desafio a ser enfrentado para atingir assistência segura e de qualidade. O indicador sobre os "registros adequados" foi o que mais obteve não conformidade, juntamente com o "manuseio dos dispositivos instalados", sendo o indicador que compõe ações de prevenção de infecções, como, por exemplo, a higienização das mãos, que é um assunto mundialmente discutido. Apurou-se que a presença das pesquisadoras durante o período de coleta de dados fomentou a melhora dos cuidados com os CVPs pelos profissionais de saúde, pois cuidados a princípio não realizados, como escrita do nome do responsável pela punção no curativo, colocação de data no equipo e utilização do curativo transparente estéril, tornaram-se mais frequentes ao longo da pesquisa. Tal fato comprovou que a melhora de muitos indicadores está relacionada à adoção no dia a dia de um comportamento baseado em uma cultura de segurança e que a equipe técnica de Enfermagem tem o conhecimento necessário para adotá-la. Embora o presente estudo tenha avaliado, de forma detalhada, a conformidade e não conformidade dos cuidados de manutenção dos CVPs, ele possui limitações. A aplicação de checklist de manutenção é de difícil operacionalização, uma vez que existem cuidados que não são observados no momento de sua execução, ficando na dependência de anotações no prontuário, e estes podem ter sido executados e não anotados. Tal fato com certeza tem repercussões nos achados. Um período maior de seguimento também gerará dados mais precisos para a avaliação. Espera-se que os resultados aqui encontrados possam contribuir para a adesão dos profissionais às práticas de prevenção de infecções e que as instituições criem ações de melhoria assistencial e educacional que visem à assistência desejável de Enfermagem. A avaliação da assistência de Enfermagem permitiu identificar fragilidades e, a partir disto, é necessário promover estratégias focadas na necessidade da instituição e de seus profissionais, a fim de melhorar o cuidado prestado. REFERÊNCIAS 1 Danski MTR, Johann DA, Vayego AS, Oliveira GRL, Lind J. 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Trocar equipo de medicação a cada 72 horas;. Trocar equipo da administração de hemocomponenente a cada transfusão;. Quais os cuidados com a manutenção do cateter?A limpeza do sítio de inserção, pele adjacente e cateter deve ser realizado com clorexidina alcoólica 0,5%. Recomenda-se curativo diário, quando oclusivo com gaze. E curativo transparente, se inserção sem secreção e umidade, com troca em até 7 dias.
Quais os cuidados de enfermagem no acesso venoso?Cuidados com o acesso venoso periférico. Sempre lavar as mãos antes de entrar em contato com o paciente;. Verificar se o acesso está bem fixado na pele;. No momento do banho, proteger o acesso e evitar com que caia água no local – isso pode ser feito com plástico;. Quais os cuidados de enfermagem no manuseio de cateteres acessos vasculares para prevenção de infecção de corrente sanguínea?1 - Realizar a higienização das mãos antes e após o manuseio de todo tipo de acesso vascular. 2 - Fazer a antissepsia com álcool 70% de todos os dispositivos de injeções e conexões antes de administrar qualquer medicação endovenosa. Durante o manuseio, segurar as conexões protegidas com gaze embebida em álcool 70%.
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Quais são os cuidados de enfermagem na manipulação e manutenção dos cateteres venosos?
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