Quais são os pares de pregas vocais?

Desenvolvimento e Anatomia Macroscópica

Desenvolvimento

• As cartilagens laríngeas desenvolvem-se a partir do 4º e 6º pares dos arcos faríngeos.
• O músculo cricotiroideu tem origem no 4º arco faríngeo.
• Os restantes músculos intrínsecos da laringe têm origem no 6º arco faríngeo.

Anatomia macroscópica

A laringe é uma estrutura composta principalmente por cartilagens unidas por músculos e ligamentos, ambos divididos em formas intrínsecas e extrínsecas.

Tabela: Anatomia macroscópica

Vistas anterior (superior) e lateral direita (inferior) da laringe, exibindo os marcos anatómicos

Articulações da laringe:

• Cricotiroide: permite o movimento de inclinação para frente e para baixo da cartilagem tiroide entre os cornos inferiores da cartilagem tiroide e a cartilagem cricoide
• Cricoaritenoide: permite a abdução e adução dos ligamentos vocais através das cartilagens cricoide e aritenóidea

Regiões da laringe:

• Supraglote: também chamada de vestíbulo, estende-se desde a entrada da laringe até as pregas vestibulares
• Glote: estende-se das pregas vestibulares às pregas vocais
• Subglote: estende-se das pregas vocais até a margem inferior da cartilagem cricoide (início da traqueia)

Componentes e regiões da laringe

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Cartilagens

Cartilagens únicas

• Epiglote:
  • Cartilagem elástica
  • Corpo em forma de folha
  • Totalmente recoberta por mucosa
  • Projeta-se superior e posteriormente na faringe e tem como função fechar a laringe durante a deglutição para evitar que o alimento entre nas vias aéreas
  • Fixa-se ao osso hioide superiormente através do ligamento hioepiglótico
  • Fixa-se à cartilagem tiroide através do ligamento tireoepiglótico da linha média
• Cricoide:
  • Cartilagem hialina
  • Corpo em forma de anel, tornando-se o único anel completo de cartilagem na laringe
  • Fixa-se à cartilagem tiroide através do ligamento cricotiroideu
  • Fixa-se ao 1º anel traqueal através do ligamento cricotraqueal
• Tiroide:
  • A maior das cartilagens laríngeas
  • Cartilagem hialina
  • Corpo em forma de V, com ponto de conexão anterior e sem componentes posteriores
  • A conexão anterior forma a proeminência laríngea, também conhecida como maçã de Adão.
  • As faces posteriores das 2 lâminas laterais da tiroide projetam-se para cima e para baixo, criando os cornos superior (maior) e inferior.
  • Fixa-se ao osso hioide superiormente através da membrana tiro-hióidea e dos ligamentos tiro-hióideo mediano e lateral
  • Fixa-se inferiormente à cartilagem cricoide através do ligamento cricotiroideu

Cartilagens em pares

• Aritenoide:
  • Cartilagem hialina
  • Corpos em forma de pirâmide:
    • Ápice superior
    • Processo vocal anterior (local de fixação do músculo vocal)
    • Processo muscular lateral
  • Localizada superiormente à porção posterior da cartilagem cricoide, entre as lâminas laterais da cartilagem tiroide
  • Fixa-se às cartilagens corniculadas nos seus ápices superiores
• Corniculada:
  • Cartilagem elástica
  • Corpos em forma de cone
  • Localizada superiormente, posteriormente e medialmente às aritenoides e serve para as prolongar
  • Fecha-se nas pregas ariepiglóticas da mucosa
• Cuneiforme:
  • Cartilagem elástica
  • Corpos “club-shaped”
  • Localizada superior e anteriormente às cartilagens corniculadas
  • Fecha-se nas pregas ariepiglóticas da mucosa

Vistas anterior e lateral das cartilagens isoladas da laringe

Vistas lateroposterior e posterior das cartilagens isoladas da laringe

Ligamentos e Membranas

Os ligamentos e membranas da laringe são responsáveis por ligar as cartilagens e formar uma única estrutura fibrocartilaginosa. As membranas também se dobram e envolvem certas cartilagens e membranas para compor as partes móveis e funcionais da laringe (p. ex., cordas vocais).

Extrínseco

Membrana tiroideia:

• Folha larga e fibrosa de tecido
• Conecta o osso hioide à cartilagem tiroide
• Perfurada pela artéria laríngea interna e pelo nervo laríngeo interno
• As áreas espessadas envolvem o ligamento tiro-hioideu mediano único e os dois ligamentos tiro-hioideus mais finos e menores.

Ligamento hioepiglótico:

• Tecido fino e elástico
• Liga a superfície anterior da epiglote à borda superior do osso hioide
• Protege a laringe supraglótica

Vista lateral da laringe, que apresenta as membranas e cartilagens

Intrínseco

Ligamento cricotiroideu:

• Também chamado membrana cricovocal ou cricotiroideia
• Liga a borda inferior da cartilagem tiroide à borda superior da cartilagem cricoide
• Composto pelos ligamentos cricotiroideu mediano e lateral:
  • Mediano: área espessada na linha média anterior entre as cartilagens
  • Lateral: também conhecido como conus elasticus (cone elástico); mais fino que o ligamento mediano e estendem-se da borda superior da cricoide até a borda inferior dos ligamentos vocais, com os quais é contínuo.
• É feita uma incisão através desta estrutura durante uma cricotirotomia para estabelecer uma via aérea patente de emergência.

Ligamentos vocais:

• As bordas livres do conus elasticus (ligamentos cricotiroideus laterais)
• Estendem-se dos processos vocais das cartilagens aritenoides até o ângulo da cartilagem tiroide

Membrana quadrangular:

• Fina, estende-se entre as bordas laterais da epiglote e as margens anterolaterais das cartilagens aritenoides
• Ligamento vestibular:
  • A borda inferior livre espessa da membrana quadrangular
  • Fecha-se numa prega de mucosa para formar as pregas vestibulares (falsas pregas vocais) que se estendem da cartilagem tiroide até as cartilagens aritenoides
• Membrana ariepiglótica:
  • A borda superior livre da membrana quadrangular
  • Fecha-se numa prega de mucosa para formar as pregas ariepiglóticas
  • Reforçada na sua porção posterior pelas cartilagens corniculada e cuneiforme, observadas como pequenos nódulos dentro da prega

Os ligamentos e membranas da laringe

Músculos

Músculos extrínsecos da laringe

Grupo supra-hioideu:

Os músculos laríngeos supra-hioideus são caracterizados pela sua localização acima do osso hioide e função de elevar o osso hioide e a laringe durante a deglutição e a fonação.

Tabela: Grupo supra-hioideu

O grupo supra-hioideu dos músculos extrínsecos da laringe:
O músculo genio-hioideu não está presente.

Grupo infra-hioideu:

Os músculos laríngeos infra-hioideus são caracterizados pela sua localização abaixo do osso hioide e pela sua função de deprimir o osso hioide e a laringe durante a deglutição e a fonação.

Tabela: Grupo infra-hioideu

Vistas anterior e lateral do grupo infra-hioideu dos músculos extrínsecos da laringe

Músculos intrínsecos da laringe

Os músculos intrínsecos da laringe têm como função produzir a fonação, modificando o comprimento e a tensão das cordas vocais, e o tamanho da rima da glote (a abertura entre as cordas vocais).

Tabela: Músculos intrínsecos da laringe

Vista posterior dos músculos intrínsecos da laringe

Visão lateral de uma dissecção sagital da laringe, que mostra os músculos intrínsecos da laringe

Visão superior da laringe que mostra os músculos intrínsecos da laringe

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Neurovasculatura

Fornecimento de sangue

• Artéria laríngea superior:
  • Ramo da artéria tiroideia superior
  • Tem origem próxima da margem superior da cartilagem tiroideia
  • Acompanha o ramo interno do nervo laríngeo superior
  • Irriga a superfície interna da laringe
• Artéria cricotiroideia:
  • Ramo da artéria tiroideia superior
  • Irriga o músculo cricotiroideu
• Artéria laríngea inferior:
  • Ramo da artéria tiroideia inferior
  • Acompanha o nervo laríngeo inferior
  • Irriga as membranas mucosas e os músculos na porção inferior da laringe

Drenagem venosa

• Veia laríngea superior:
  • Une-se à veia tiroideia superior
  • Drena para a veia cava superior
• Veia laríngea inferior:
  • Une-se à veia tiroideia inferior
  • Drena para a veia braquiocefálica

Suprimento sanguíneo e inervação da laringe

Inervação

A inervação da laringe é feita por 2 ramos do nervo vago: os nervos laríngeo superior e inferior.

Nervo laríngeo superior:

• Com origem no gânglio vagal inferior
• Divide-se em 2 ramos:
  • Nervo laríngeo interno:
    • Sensitivo e autonómico
    • O maior dos 2 ramos
    • Fornece fibras sensitivas para as membranas mucosas no vestíbulo laríngeo e cavidade laríngea média e para a superfície superior das pregas vocais
  • Nervo laríngeo externo:
    • Motor
    • O menor dos 2 ramos
    • Inerva o músculo constritor da faringe e o músculo cricotiroideu

Nervo laríngeo inferior:

• Constitui o principal nervo motor da laringe
• Continuação do nervo laríngeo recorrente (ramo do vago)
  • O nervo laríngeo recorrente esquerdo tem origem no tórax.
  • O nervo laríngeo recorrente direito tem origem na raiz do pescoço.
• Acompanha a artéria laríngea inferior
• Divide-se em ramos anterior e posterior
  • O ramo anterior irriga os seguintes músculos:
    • Cricoaritenoideu lateral
    • Tireoaritenoideu
    • Vocais
  • O ramo posterior irriga os seguintes músculos:
    • Cricoaritenoideu posterior
    • Aritenoides transversas e oblíquas

Mnemónica:

• “The larynx is supplied by the Xth (10th) cranial nerve.”
• “SCAR”:
  • O nervo laríngeo Superior inerva o músculo Cricotiroideu.
  • Todos (All) os outros músculos são inervados pelo nervo laríngeo Recorrente.

Anatomia Microscópica

• Laringe: membrana mucosa que contém epitélio colunar ciliado (epitélio respiratório)
• Dobras:
  • Cordões vestibulares (plicae vestibulares):
    • Epitélio escamoso estratificado não queratinizado
    • Glândulas seromucosas
  • Cordas vocais (plicae vocales):
    • Escamoso estratificado não queratinizado
    • Sem glândulas
    • Ligamento vocal
    • Músculo vocal

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Funções

Tabela: Funções da laringe

Movimentos da laringe:

Dependendo da ação (por exemplo, respiração, fonação, etc.), os músculos laríngeos regulam os movimentos das cordas vocais e determinam o tamanho da rima da glote, a abertura entre as cordas vocais.

Tabela: Movimentos da laringe

As funções dos músculos intrínsecos da laringe:
Observar os efeitos nas cordas vocais e na rima da glote.

Músculos intrínsecos da laringe

Relevância Clínica

Doenças infecciosas da laringe

• Laringite: inflamação aguda da laringe; pode ser infecciosa ou não infecciosa: a laringite resulta em febre, rouquidão, dor ou tosse irritante que piora à noite, juntamente com garganta seca e mal-estar. Coriza e cefaleia podem ser sintomas associados.
• Epiglotite: inflamação aguda da epiglote e estruturas circundantes no espaço supraglótico: A epiglotite é mais fatal e de início súbito em comparação com a laringite. O Haemophilus influenzae é o agente mais frequente em crianças. Os doentes apresentam disfagia e odinofagia, juntamente com dispneia com ou sem estridor.
• Difteria: infeção bacteriana grave causada por Corynebacterium diphtheriae : A difteria afeta as membranas mucosas do nariz e da garganta, resultando em odinofagia, febre, edema das glândulas e astenia.
• Garupa: doença causada mais frequentemente por uma infeção viral ou raramente por uma infeção bacteriana, que resulta em edema dentro da traqueia e interfere na respiração normal.

Doenças congénitas da laringe

Laringomalácia: flacidez excessiva da laringe supraglótica faz com que ela seja “sugada” para fora da sua posição durante a inspiração, podendo produzir estridor: Esta condição manifesta-se ao nascimento e desaparece após os 2 anos de idade.

Doenças miscelâneas da laringe

Aspiração de corpo estranho: emergência potencialmente fatal que ocorre mais frequentemente em crianças entre 1 a 3 anos. Apresenta-se como início súbito de tosse, asfixia, estridor e dispneia.

Referências

1. Drake, R., et al. Gray’s Anatomy for Students E-Book. Elsevier Health Sciences, 2014.
2. Standring, S. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 41st ed. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, 2016.

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