Quando acontece a eritroblastose fetal quais são as consequências para os bebês e como pode ser evitada?

Em 1940, Landsteiner e Wiener realizaram experiências com o sangue do macaco Rhesus. Ao injetar sangue deste em cobaias, perceberam que elas produziam anticorpos, gradativamente e, assim, concluíram que havia nas hemácias do sangue do macaco um antígeno, que foi denominado fator RH e o anticorpo produzido no sangue da cobaia foi denominado de anti-Rh.

Indivíduos que apresentam o fator Rh são conhecidos como Rh+, apresentando os genótipos RR ou Rh. Os indivíduos que não apresentam o fator Rh são denominados Rhֿ, com genótipo rr, sendo geneticamente recessivos.

Anti-Rh não existe naturalmente no sangue das pessoas, sendo fabricado apenas por indivíduos Rh-, quando recebem sangue Rh+. Assim, nos casos de transfusão sanguínea, Rhֿ pode doar para Rhֿ ou Rh+ e Rh+ só doa para Rh+ .

A eritroblastose fetal, ou doença de Rhesus, doença hemolítica por incompatibilidade de Rh ou doença hemolítica do recém-nascido ocorre em 1 entre 200 nascimentos e consiste na destruição das hemácias do feto de Rh+ pelos anticorpos de mãe Rhֿ.

Para que exista risco de uma mãe de fator negativo dar a luz a uma criança Rh+ com a doença, deverá ter sido previamente sensibilizada com sangue de fator positivo por transfusão de sangue errônea ou, ainda, gestação de uma criança fator positivo, cujas hemácias passaram para a circulação materna.

Não pare agora... Tem mais depois da publicidade ;)

Em razão dessa destruição, o indivíduo torna-se anêmico e, em face da deposição de bilirrubina em vários tecidos, poderá apresentar icterícia, cujo acúmulo substancial é tóxico ao sistema nervoso, podendo causar lesões graves e irreversíveis. Criança natimorta, com paralisia cerebral ou portadora de deficiência mental ou auditiva também pode ocorrer. Nos casos em que o filho é RH (-) e a mãe (+) não há problema, porque a produção de anticorpos pela criança só inicia cerca de seis meses após o nascimento.

Como resposta à anemia, são produzidas e lançadas no sangue hemácias imaturas, eritroblastos. A doença é chamada de Eritroblastose Fetal pelo fato de haver eritroblastos na circulação do feto.

Normalmente, os cuidados com o recém-nascido afetado pela doença envolvem a fotossensibilização (luz néon, que destrói a bilirrubina) e a substituição do sangue Rh+ da criança por sangue Rhֿ.

A maioria das hemorragias transplacentais ocorre na hora do parto. Se a passagem em quantidade de hemácias do sangue do feto para o sangue da mãe for detectada, pode-se administrar gamaglobulina anti-Rh, eliminando as hemácias fetais do sangue materno, evitando assim a sensibilização e a possível concepção de um bebê com eritroblastose.

A eritroblastose fetal, também conhecida por doença hemolítica perinatal, ocorre quando existe uma incompatibilidade entre o sangue da mãe e do bebê. A incompatibilidade mais comum é a do fator Rh. Nos casos aonde a anemia fetal é muito grave pode ser necessário a realização de um procedimento de transfusão intrauterina de sangue para o bebê.

Como acontece a incompatibilidade sanguínea?

O nosso sistema imunológico tem o poder de reconhecer elementos (proteínas) que não fazem parte do nosso corpo, chamados de antígenos. Quando isso acontece produzimos anticorpos que se ligam nessas proteínas formando um complexo antígeno-anticorpo (ou complexo imune). Este complexo é então destruído pelo nosso sistema imune.

Quando a mãe é Rh negativo isso significa que na superfície da hemácia dela não existe uma determinada proteína (que atualmente é conhecida como antígeno D). Quando ela está gestando um bebê de Rh positivo, as hemácias do feto possuem este antígeno. Enquanto não houver passagem do sangue do bebê para a circulação materna nenhum problema ocorre pois o sistema imunológico da mãe não é “apresentado” a essa proteína estranha.

Caso ocorra algum sangramento aonde o sangue do bebê entra na circulação da mãe então sim ocorre a “apresentação” do antígeno D ao sistema imunológico da mãe. Depois que isso acontece o sistema imunológico da mãe começa a produzir anticorpos contra o antígeno D pois ele não sabe dizer que essa proteína é do bebê, ele age como se fosse por exemplo uma proteína de um vírus que estivesse tentando “atacar” a mãe.

Para a mãe, nenhum problema irá ocorrer pois em alguns dias o sangue fetal será retirado da circulação dela. Entretanto, uma vez que o sistema imunológico da mãe foi “apresentado” ao antígeno ele irá produzir anticorpos para o resto da vida. Essa “apresentação” do antígeno ao sistema imunológico é chamada de sensibilização.

Como os anticorpos da mãe causam a anemia fetal?

O problema então acontece pois os anticorpos da mãe atravessam a barreira placentária e se ligam nas hemácias do feto. Ao ver o complexo imune (complexo antígeno-anticorpo) o sistema imunológico do feto destrói ele (junto com a hemácia). A destruição progressiva das hemácias fetais irá provocar a anemia fetal. As hemácias também são chamadas de eritrócitos e por isso o nome eritroblastose fetal. Esta anemia pode ter maior ou menor gravidade, eventualmente necessitando de uma transfusão intrauterina para salvar a vida do bebê. Como a doença na maioria das vezes é causada pela incompatibilidade Rh ela também é conhecida como isominunização Rh.

Esquema da Eritroblastose Fetal.

Apenas o fator Rh causa anemia no feto?

Não, o fator Rh é responsável por cerca de 95% das anemias por incompatibilidade sanguínea. Outros antígenos na superfície da hemácia também podem causar anemia, porém são mais raros. Um exemplo desses antígenos é o antígeno Kell.

Quais são os sintomas da eritroblastose fetal?

Geralmente para a gestante a doença é assintomática. Ou seja, dificilmente veremos alguma manifestação da doença na mãe. Para o feto iremos observar inicialmente um aumento da velocidade do sangue na circulação. Esse aumento de velocidade ocorre em função do sangue anêmico ser menos viscoso. Essa alteração pode ser usada para identificar a anemia fetal, entretanto para isso é necessário que seja realizado o exame de dopplervelocimetria pois o ultrassom obstétrico normal não é capaz de medir a velocidade do sangue nos vasos. Em quadros mais avançados da doença fetal poderemos ver que o feto fica inchado (hidrópico). Já o recém nascido irá apresentar anemia e icterícia (amarelão). Quadros mais graves para o recém nascido poderão cursar com danos cerebrais, insuficiência cardíaca ou hepática.

Pode haver incompatibilidade pelo sistema ABO?

Sim, a incompatibilidade pelo sistema ABO também pode acontecer, entretanto ela não costuma causar uma anemia grave. Isso ocorre porque os antígenos do sistema ABO estão presentes em diversos tecidos do corpo e possuem pouca expressão imunogênica nas hemácias (células do sangue). Já o antígeno do Rh (antígeno D) está presente apenas nas hemácias e com grande expressão imunogênica.

O que mais pode causar a anemia no feto?

A anemia fetal também pode ser causada por infecções como a Parvovirose e por algum distúrbios metabólicos como a doença de Niemann-Pick, doença de Gaucher, anemia de Fanconi, deficiência de G-6-PD e talassemia alfa. Além de distúrbios genéticos e metabólicos, algumas gestações gemelares também podem ocorrer devido ao compartilhamento da placenta (transfusão feto-fetal).

Como evitar a isoimunização Rh?

A isoimunização Rh pode ser evitada ao se impedir a sensibilização da mãe. O momento mais comum da sensibilização é a hora do parto. Por isso ouvimos dizer que na primeira gravidez não tem problema mas que o problema pode ocorrer em uma gravidez subsequente. É na na primeira gravidez tudo transcorre muito bem e a sensibilização ocorre apenas na hora do parto. Na gravidez seguinte infelizmente os problemas já acontecem desde o início da gestação pois a mãe já tem o sistema imunológico sensibilizado da gestação passada.

Para evitar a sensibilização pelo Rh devemos impedir a apresentação do sistema imunológico ao antígeno D. Para isso, quando o sangue fetal entra em contato com o sangue materno, é importante administrar o quanto antes a imunoglobulina anti-D. A imunoglobulina anti-D nada mais é que o próprio anticorpo. Quando administramos o anticorpo precocemente ele se liga no antígeno D e o sistema imunológico da mãe não “enxerga” mais essa proteína. É como uma brincadeira de esconde-esconde.

Apesar muitas vezes nos referirmos a imunoglobulina como “vacina”, ela tecnicamente não é uma vacina. Por ser cara, a imuglobulina na maioria das vezes só é administrada na hora do parto, momento aonde a maioria das sensibilizações acontece. Em alguns locais ela é administrada também na 28ª semana de gestação.

Posso ser senbilizada mesmo tomando a imunoglobulina?

Quando administramos a imunoglobulina apenas no parto cerca de 2% das gestantes ainda se sensibilizarão. Se administrarmos também na 28ª semana baixamos essa taxa para cerca de 0,5%.

A imunoglobulina também deve ser administrada em casos de sangramentos, abortos, gestação ectópica e procedimentos invasivos como a amniocentese e a biópsia de vila corial.

Uma vez administrada a imunoglobulina ela tem uma meia-vida de cerca de 12 semanas. ou seja, quando administramos com 28 semanas ela dura até próximo ao parto.

Como sei se já fui sensibilizada?

Para saber se você já foi sensibilizada o seu médico irá solicitar no pré-natal um exame chamado teste de Coombs Indireto ou Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI). As pacientes não sensibilizadas terão estes testes negativos. Se os testes forem positivos significa que você já foi sensibilizada. Caso você tenha tomado a imunoglobulina é esperado que estes testes fiquem positivos por cerca de 12 semanas.

Como fazemos para saber se o bebê tem anemia?

Para saber se o bebê tem anemia utilizamos o ultrassom com dopplervelocimetria. A dopplervelocimetria permite medir a velocidade do pico sistólico da Artéria Cerebral Média. Com esse dado podemos inferir se o bebê está anêmico ou não. Em casos de anemia a viscosidade do sangue é menor e a velocidade fica maior. Dispomos em nosso site de uma calculadora para ajudar a dizer se o bebê tem anemia ou não: Calculadora Anemia Fetal.

Se você é médico e gostaria de saber sobre a conduta nos casos de isoimunização, leia nosso post sobre a conduta na isoimunização Rh.

O que é eritroblastose fetal e como pode ser evitada?

Quais as consequências da eritroblastose fetal para o bebê?

O que é eritroblastose fetal quando ocorre?

Qual seria o tratamento para a eritroblastose fetal para a mãe e para o recém